Idec diz que decisão do STF vai prejudicar usuários de planos de saúde

O Instituto de Resguardo de Consumidores (Idec) afirmou nesta quinta-feira (18) que a decisão do Supremo Tribunal Federalista (STF) que autorizou os procedimentos fora do rol da Dependência Vernáculo de Saúde Suplementar (ANS) vai prejudicar os usuários de planos de saúde.

Mais cedo, a Golpe decidiu validar uma lei de 2022 que obriga os planos de saúde a tapar os tratamentos fora da lista da ANS. Todavia, a maioria dos ministros estabeleceu novos critérios para as autorizações. 

Na avaliação do Idec, um dos principais órgãos de resguardo do consumidor no país, a decisão do Supremo é “gravemente prejudicial” aos usuários de planos e privilegia argumentos econômicos das operadoras em detrimento da saúde dos pacientes.

De conciliação com o jurisconsulto Walter Moura, representante do instituto, o entendimento do STF terá consequências concretas para os usuários.

“Apesar de declarar que o rol continua exemplificativo, trouxe uma situação pior da que a prevista pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que levou o Poder Legislativo a editar uma lei para salvar o cidadão, que já paga valores estratosféricos para manter seu contrato de projecto de saúde”, avaliou Moura.

Hospitais

Em nota enviada à Dependência Brasil, a Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) disse que o setor precisa de segurança jurídica e estabilidade regulatório.

Para Francisco Balestrin, presidente da entidade, o rol de procedimentos não pode ser inteiro nem um “invitação a coberturas sem limites”.

“É exatamente essa a posição que defendemos. Exceções podem subsistir, mas com critérios técnicos claros, eficiência comprovada, registro regulatório, privação de alternativas adequadas e avaliação científica”, afirmou.

Balestrin também defendeu o reconhecimento a ANS uma vez que instância técnica para atualizar a lista de procedimentos e evitar a “judicialização excessiva” no setor.

“Esse é o caminho que protege a sustentabilidade dos planos, assegura a viabilidade dos prestadores e, sobretudo, preserva o recta do paciente de acessar inovações de forma responsável”, completou.

Entenda 

A Golpe julgou uma ação protocolada pela União Vernáculo das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022.

A norma definiu que as operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no chamado rol da ANS, a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.

A lei foi sancionada posteriormente a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022, que as operadoras não são obrigadas a tapar procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS. 

O STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela filial é taxativo, ou seja, os usuários não têm recta a exames e tratamentos que estão fora da lista.

Depois a ingresso em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.

Ou por outra, a norma definiu que o rol é uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dessa forma, os procedimentos que forem autorizados por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos, desde que exista comprovação da eficiência do tratamento ou sejam recomendados pela Percentagem Vernáculo de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).   

Com a decisão do Supremo, o rol exemplificativo continua valendo, mas as concessões de autorizações para a cobertura de tratamentos fora do rol deverão levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.

Parâmetros para autorização

• Récipe do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
• Inexistência de negativa expressa ou pendência de estudo de atualização do rol da ANS;
• Inexistência de selecção terapia que já esteja no rol da ANS;
• Comprovação de eficiência e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
• Existência de registro da Anvisa. 

Decisões Judiciais 

Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, o Supremo entendeu que o juiz do caso deverá fazer diversas verificações antes de sentenciar o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.

1. Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve lentidão irrazoável ou preterição da operadora na autorização do tratamento;
2. Explorar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Pedestal Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão unicamente na récipe ou laudo médico apresentado pelo usuário do projecto. 
3. Em caso de licença da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.